『病気不安症』
（心気神経症）　〜サリエンスの過剰
（過剰な意味付け）から考える、病態と治療

『病気不安症』　〜サリエンスの過剰（過剰な意味付け）から考える、病態と治療

このコラムは、サリエンスの過剰から、病気不安症を考察することが目的です。 病気不安症の一般的な解説は、コラム：病気不安症（心気神経症）の病態 https://note.com/mentlmap/n/ne266ed6568b6を参照ください。

サリエンスの過剰（過剰な意味付け）とは

夕食の席で、子どもが今日あったことを話しています。笑って聞いていたはずが、お腹の奥がごろりと動いた瞬間、話の続きが耳に入らなくなります。 先月、知人が大腸がんと診断されました。「あの人も、最初はこんな感じだったのだろうか」。スマートフォンで症状を検索し、顔を上げたときには、家族はもう別の話をしています。

これは病気不安症を理解するための架空の場面です。 本人に「がんだと確信していますか」と尋ねたら、「いいえ、たぶん違うと思います」と答えるかもしれません。それでも検索せずにはいられない。医師にとっては、病気である可能性が低いと納得できれば、その心配はいったん脇に置けるように思えます。 ところが本人にとって切実なのは、「可能性は低くても、見逃したら取り返しがつかない。それなのに、このまま食事を続けていいのか」という問いです。

この「どうしても気になる」という体験を理解する手がかりが、サリエンス（顕著性）です。 多くの感覚や情報が同時に存在するなかで、あるものが際立ち、注意を引き、次の行動を促す性質を指します。先ほどの夕食では、腹部の感覚が子どもの声よりも優先されました。腹部の症状に、過剰な意味付けがなされているのです。

健康を心配することが、どのように生活を圧迫するのか

病気不安症では、重い病気にかかっている、あるいは今後かかるというとらわれが少なくとも6か月続きます。身体症状はないか、あっても軽度です。 実際に身体疾患やリスクを抱えていても、それに比して心配が著しく強い場合があります。 必要な検査や受診は、その人の症状とリスクに即して判断します。陰性の検査結果が一度出たことだけで、この診断が決まるわけではありません。［1］

不安が強い人の行動には、一見すると正反対の二通りがあります。 ある人は何度も身体に触れ、病院を替え、同じ質問を繰り返します。 別の人は、悪い結果を知らされるのが怖くて、必要な診察の予約さえ取れません。 前者は不確実な時間をできるだけ短くしようとし、後者は結果が明らかになる瞬間を先送りしています。「病院に何回行ったか」だけを見れば、後者の苦痛は見落とされます。［1, 2］

身体に気づくことと、病気の意味を過剰に読み取ること

冒頭の方には、就寝前にも腸の動きがよく分かるようになったという変化が起きたとします。 そのとき、 「以前より腸が動いている」 「以前からあった動きに気づくようになった」 「気づいた動きを病気の徴候と考えるようになった」 の三つは、どれも「最近、お腹がおかしい」という言葉になります。 診察では、この三つを順にほどくことで、同じ訴えから違った話が聞こえてきます。

二段目の「意味が変わる」ことは、とくに大切です。 以前なら「夕食のあとだから」と受け流せた感覚が、知人の発病を知った日から「早期のがんは見逃しやすい」という記憶を呼び起こします。 いったん心配になると、今日の感覚を昨日と比べようとします。 しかし昨日は注意を払っていなかったので、正確には思い出せません。「前からあったと証明できない」ことまで、受診を急ぐ理由に見えてきます。 健康への不安についての研究でも、病気に関連した情報に注意が偏ることや、脅威を裏づける解釈を選びやすいことが報告されています。［2］

では、この人は実際に、ほかの人より精密に体内の変化を捉えているのでしょうか。 Woltersらのメタ解析では、病気不安症のサブグループで、身体内部の信号を正確に識別する能力に有意な違いは認められませんでした。 一方、関連する病態を含めた解析では、刺激の有無が曖昧なときに「感じた」と答えやすい傾向がありました。かすかな信号を識別する能力と、迷ったときに「ある」と答える判断基準は、それぞれ別に測れます。 後者の結果は病気不安症だけで得られたものではありませんが、「よく気づく」という体験を考える上で参考になります。［3］

脳画像からの知見

前部島皮質と背側前帯状皮質を中核とするサリエンス・ネットワークは、そのときに重要な身体内外の情報を捉え、注意や行動を切り替える働きに関与すると考えられています。会話の途中で腹部の感覚に注意が移る体験を、この枠組みで理解することはできます。 では、病的な健康不安について、実験で直接確かめられたことは何でしょうか。［4］

あるfMRI研究では、病的な健康不安のある33人、うつ病の28人、健常対照31人に、画面に現れる単語の文字の色を答えてもらいました。「何色か」を聞かれているのに、言葉の意味に注意を奪われると返答が遅れます。 健康不安の群では、健康への脅威を表す単語によるこの遅れが、他の二群より大きくなりました。 また、この群では身体症状を表す語に対して扁桃体と吻側前帯状皮質の活動が強く、病名を表す語では同じ群間差はみられませんでした。 言葉の意味を吟味する必要がない課題でも、症状に関する言葉が注意を引いたのです。［5］

この実験で測っているのは、単語を提示したときの反応です。日常の腸の動きを測ったわけでも、ネットワーク全体の慢性的な過活動を確かめたわけでもありません。 57研究を集めた系統的レビューでも、対象者の診断や研究の質にばらつきがありました。「健康にかかわる情報に注意を奪われやすい」は研究によって支持される記述ですが、「脳の特定部位の過活動が病気不安症の原因である」には、まだ距離があります。［2, 5］

精神病の「異常サリエンス」とは何が違うのか

精神医学では、サリエンスという言葉は精神病の説明にも登場します。 Kapurの異常サリエンス仮説では、ドパミン調節の異常を背景に、それまで何でもなかった出来事が特別な意味を帯び、その奇妙な体験を説明しようとするなかで妄想が形づくられると考えます。たとえば、通りすがりの人の咳払いが「自分に何かを伝える合図だ」と切迫して感じられる異常体験です。［6］

一方、健康不安のある人にとって自分の咳が気になるのは、「肺の病気だったら」という既知の恐れにつながるからかもしれません。本人は「風邪のあとにも咳は続く」と別の説明を思い浮かべながら、それでも確かめたいと感じます。これは、サリエンスの過剰と言われる状態です。

診断では、確信の強さに加え、何がどういう理由で意味を帯びたのかを尋ねます。 この二つの例をサリエンスという語で表現できても、状態は大きく異なります。それだけで異常なサリエンスに見られるドパミン異常や、その際の抗精神病薬の適応が導かれることはありません。［2, 6］

安心できたのに、なぜ翌日も検索するのか

夕食の場面に戻ってみましょう。検索の結果、「食後には正常な腸もよく動く」と分かり、その夜はほっとして眠れました。この安堵は本物です。ところが翌日、職場で同じ感覚に気づくと、「昨夜と同じなら問題ない。でも本当に同じだろうか」と、もう一度スマートフォンを開きます。 検索によって楽になった経験があるほど、次に不安が生じたときも、検索は魅力的な選択肢になります。不安が少し改善するからです。［2, 7］

行動療法では、ある行動によって不快な状態が軽くなり、その行動が繰り返されやすくなることを「負の強化」と呼びます。 ここでは、検索するたびに不安が下がり、次も検索したくなることです。本人には「調べたから、安心して食卓に戻れた」という経験が残ります。このように反芻思考がつくられてゆくのです。 一方、「調べずにいたら、そのあとの夕食は本当に台無しになっただろうか」という問いは、毎回答えが出ないままです。認知行動療法では、この未経験の不安部分を、本人が試せる大きさにして扱います。［2, 7］

調べずに食事を続けたら、何が起きるだろう

健康不安に焦点を当てた認知行動療法（CBT）では、本人が恐れている場面に段階的に向き合い、安心のために繰り返してきた行動を少し見合わせます。これを曝露反応妨害法と呼びます。 冒頭の方なら、医師が指示した経過観察は継続し、新しい症状や進行する症状について相談する目安も共有したうえで、「いつもの感覚が出たら、その場で検索する」という行動を一つ選びます。［1, 7］

仮にその日の不安が、食事を終えても十段階で七のままだったとします。それでも、子どもが何を面白がっていたのかを聞き、いっしょに笑えたなら、「不安が強い間は会話などできない」という予測には修正の余地が生まれます。 その晩の出来事から分かるのは、がんの有無ではありません。本人が自分の経験に基づいて「心配が残っても、食卓でできることがある」と言えるようになることです。 受診を避けてきた人なら、同じ原理を使い、予定した診察に出向いて説明を聞くことが最初の課題になります。［7］

マインドフルネスの効果

「身体を気にしないように」と言われると、人はつい「さっきより気にならなくなったか」と身体を点検します。そのたびに、注意はもう一度そこへ戻ります。 マインドフルネスを使うなら、腹部感覚に気づいたところで「いま、病気かもしれないという考えが浮かんだ」と、その出来事を短く言葉にします。そして、相手が何を話していたかにもう一度耳を傾けます。 「どこに注意を戻したいか」が本人にとって具体的であれば、症状が消えるのを待たずに練習できます。［7, 8］

この方法にも臨床試験があります。 心気症を対象とした74人の無作為化比較試験では、通常利用できるケアにマインドフルネス認知療法（MBCT）を加えた群で、健康不安がより改善しました。群間効果量は治療直後と1年後のいずれもCohen’s d＝0.48（注）でした。ここで評価されたのは、一定期間にわたるMBCT全体です。食卓で一度注意を戻す練習だけに、同じ大きさの効果を期待できるという数字ではありません。［8］

評価項目は健康不安の合成得点。d はMBCT追加群で健康不安が低い方向を正とした。 無作為化した74人のITT解析。p値は各時点の事後群間比較についての原著表記。 出典　McManus et al. J Consult Clin Psychol. 2012;80:817–828. 図表は原著に基づき作成。

健康不安の合成得点は、治療直後と1年後は全く同じ群間差でした。（原資料で確認しております。）一方、MBCT追加群で心気症の診断基準を満たさなくなった人の割合は、治療直後の50.0％から1年後に63.9％に増えていました。

（注）Cohen’s d=0.48 とは マインドフルネス認知療法（MBCT）を通常ケアに加えた群では、通常ケアのみの群より、健康不安の平均得点が「標準偏差の48%」低かった、という意味です。

臨床研究から、治療を考える

英国のCHAMP試験には、循環器、消化器などの内科系外来に通院し、強い健康不安を示す旧診断の心気症患者444人が参加しました。 健康不安に焦点を当てたCBTを通常診療と比較したところ、1年後のHealth Anxiety Inventory（HAI）の改善は、CBT群で平均2.98点大きい結果でした（95％信頼区間1.64～4.33、p＜0.001）。 この研究が実際に示したのは、身体の病気を診る外来で、健康への不安にも治療を加える意義です。対象や尺度からみて、脳のサリエンス・ネットワークが正常化したかどうかは分かりません。［9］

出典　Tyrer P, et al. Lancet. 2014;383:219–225.

薬物療法では選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）にも試験があります。 旧診断の心気症195人を対象にフルオキセチン、CBT、両者の併用、プラセボを比較した24週間の研究では、主要評価の反応者割合について、下記表のように一定の反応は見られましたが、各実薬群とプラセボ群の個別比較は有意に達しませんでした。 一方、心気症状を連続尺度で評価した解析では、フルオキセチン群の改善がプラセボ群を上回りました。治療を選ぶ際には、健康不安に加えて併存する抑うつや不安、本人が生活のどこで困っているかを具体的に検討します。［10］

反応者は、Whiteley IndexとH-YBOCS-Mの両尺度で開始時より25%以上改善した患者。 ¹ 単位はパーセントポイント。95%CIは公表割合と群人数からNewcombe法で算出（未調整）。 ² p値は原著の調整済みロジスティック回帰による個別比較。

³ 得点比は治療群／プラセボ群。95%CIは公表された丸め値と対数尺度のt値からの概算。 出典　Fallon BA, et al. Am J Psychiatry. 2017;174:756–764. 本文および表2・3。

主要評価項目で有意差は出なかったが、反応がある可能性は示唆されており、今後に繋がる結果だった。

サリエンスの視点を持つことで、診察室で出来ること

患者さんには、たとえばこう伝えられます。 「お腹の動きを感じていることはよく分かります。 つらいのは、それに気づくたびに『今すぐ確かめる必要がある』と感じて、仕事も会話も止まってしまうことなのですね。 どんな変化なら受診が必要かを一緒に決めたうえで、いつもの感覚が出たときに、どこまで普段の生活を続けられるか試してみましょう」。

病気不安症をサリエンスの視点から捉えると、症状の強さや病気への確信度に加え、その感覚が一日の注意と行動をどれほど占めているかが、治療で扱える具体的な問いになるのです。

参考文献

1. MSD Manual Professional Edition. Illness Anxiety Disorder.
2. Mechanistic studies in pathological health anxiety: A systematic review and emerging conceptual framework. 2024.
3. Wolters C, et al. Interoceptive accuracy and bias in somatic symptom disorder, illness anxiety disorder, and functional syndromes. PLoS One. 2022.
4. Menon V, Uddin LQ. Saliency, switching, attention and control: a network model of insula function. Brain Struct Funct. 2010.
5. Neural correlates of an attentional bias to health-threatening stimuli in individuals with pathological health anxiety. J Psychiatry Neurosci. 2017.
6. Kapur S. Psychosis as a state of aberrant salience. Am J Psychiatry. 2003.
7. Axelsson E, et al. Effect of Internet vs Face-to-Face Cognitive Behavior Therapy for Health Anxiety. JAMA Psychiatry. 2020.
8. McManus F, et al. A randomized clinical trial of mindfulness-based cognitive therapy versus unrestricted services for health anxiety (hypochondriasis). J Consult Clin Psychol. 2012.
9. Tyrer P, et al. Clinical and cost-effectiveness of cognitive behaviour therapy for health anxiety in medical patients. Lancet. 2014.
10. Fallon BA, et al. A randomized controlled trial of medication and cognitive-behavioral therapy for hypochondriasis. Am J Psychiatry. 2017.

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